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資格・認定証等に関する書式

名　称	申請書	こんなときに
資格確認書（再）交付申請書		資格確認書を交付・再交付申請するとき
資格情報のお知らせ再交付申請書		資格情報のお知らせを失くしたときなど
資格確認書滅失届		返納すべき資格確認書を滅失等したとき
マイナンバーカードの健康保険証利用登録の 解除申請書		マイナンバーカードの健康保険証利用登録を解除するとき
限度額適用認定証交付申請書 （マイナ保険証を保有している場合は申請不要）		医療費が高額になったとき
特定疾病療養受療証交付申請書		特定疾病（人工透析等）になったとき
被扶養者の収入確認に当たっての 「一時的な収入変動」に係る事業主の証明書		被扶養者の方が繁忙期等により一時的に収入が増加したことを申し立てるとき
給与等支払証明書
収入に関する申立書		労働契約の内容に基づき被扶養者認定の申請を行うとき

給付・請求に関する書式

名　称	申請書	こんなときに
療養費支給申請書		立て替え払いをしたとき・治療用の装具を購入したとき・海外で受診したとき（被保険者）
家族療養費支給申請書		立て替え払いをしたとき・治療用の装具を購入したとき・海外で受診したとき（被扶養者）
外傷届（負傷原因の確認）		外傷性のけがで治療したとき（交通事故など他人の行為によってけがをしたときは「第三者行為による傷病届」を提出）
療養費支給申請書（あんま・マッサージ）		あんま・マッサージで立て替え払いをしたとき（被保険者・被扶養者）
療養費支給申請書（はり・きゅう）		はり・きゅうで立て替え払いをしたとき（被保険者・被扶養者）
出産手当金請求書		出産のため仕事を休んだとき（被保険者）
出産育児一時金請求書		出産して、立替払いをしたとき（被保険者）
家族出産育児一時金請求書		出産して、立替払いをしたとき（被扶養者）
埋葬料（費）請求書		死亡したとき（被保険者）
家族埋葬料請求書		死亡したとき（被扶養者）
第三者行為による傷病届・交通事故 報告書・念書・誓約書　【被保険者】		第三者と交通事故が起きたとき
第三者行為による傷病届・交通事故 報告書・念書・誓約書　【被扶養者】		第三者と交通事故が起きたとき
第三者行為による傷病届・事故報告書・ 念書・誓約書　【被保険者】		第三者と交通事故以外の事故が起きたとき
第三者行為による傷病届・事故報告書・ 念書・誓約書　【被扶養者】		第三者と交通事故以外の事故が起きたとき
傷病手当金・傷病手当金付加金請求書		病気やけがで仕事を休むとき

その他の書式

名　称	申請書	こんなときに
人間ドック利用申込書		人間ドックを利用するとき
人間ドック（任意ドック）　利用補助金請求書		人間ドックの補助金の申請をするとき
家族健康診断補助金請求書		30歳以上の被扶養者・任意継続被保険者・特例退職被保険者が健康診断を受診し、補助金を請求するとき
被扶養者健診結果送付票【QUOカード申請用】		40歳以上の被扶養者・任意継続被保険者・特例退職被保険者が健保補助を受けずにパート先等で受診した健診結果等を提出するとき
問診票		健診結果を提出するときに、一緒に提出
被扶養者の予防接種補助金申請書		ｲﾝﾌﾙｴﾝｻﾞ等の予防接種の補助金を申請するとき